Nomenclature Générale des Actes Professionnels

Créée par l’arrêté du 27 mars 1972, la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est un texte réglementaire qui établit “la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux” (extrait de l’article 1er de la NGAP). Il est également stipulé, dans ce même article, que les “nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer avec l’Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade”. 
Depuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge par l’Assurance Maladie doivent être inscrits à la NGAP (art L 162-1-7 du code de la Sécurité sociale). La NGAP est régulièrement actualisée selon les évolutions : toutes les modifications de la liste des actes et des prestations font l’objet de décisions de l’Uncam publiées au Journal Officiel. 

Elle comporte une première partie intitulée « dispositions générales » qui concerne toutes les professions de santé et une deuxième partie qui comprend des listes d’actes répartis selon les parties du corps (topologie anatomique). Les actes techniques médicaux sont maintenant décrits dans la CCAM (Classification commune des actes médicaux). 

Première partie de la NGAP : les dispositions générales

  Cette partie de la NGAP comporte 23 articles qui s’appliquent à toutes les professions de santé citées dans le préambule. Elles détaillent entre autres : 
– la liste des lettres-clés 
– la procédure pour qu’un acte soit inscrit et pris en charge par l’Assurance Maladie 
– les modalités de facturation des actes et des frais de déplacement 
– les conditions de dispensation des actes 

Les dispositions générales auxquelles doivent plus particulièrement se référer les orthophonistes sont les suivantes : 
Article 2. – Lettres-clés et coefficients : “Tout acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient.” 
– Lettre-clé : “La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.” AMO est la lettre-clé utilisée pour les actes pratiqués par l’orthophoniste. Sa valeur monétaire est fixée dans la convention nationale. Elle est actuellement de 2,50 € en métropole et 2,62€ dans les départements et régions d’outre-mer. 
– Coefficient : “Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel.” Le coefficient de l’acte est multiplié par la valeur monétaire de la lettre-clé, ce qui donne la valeur monétaire de l’acte. Ainsi, 1 AMO 40 a une valeur de 100 € en métropole et donner le tarif DOM

Article 3. – Notation d’un acte 
“Le praticien ou l’auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l’acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l’acte figurant à la Nomenclature.” 

Article 4. – Remboursement par assimilation 
– “1° Lorsqu’un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l’acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l’avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l’accomplissement des formalités de l’entente préalable, comme il est indiqué à l’article 7 ci-après. Toutefois, l’absence de réponse de la caisse dans un délai de trois semaines doit être considérée comme un refus tacite de la demande d’assimilation. 

 – 2° Lorsqu’un acte ne figure pas à la Nomenclature en raison de l’évolution des techniques médicales, les ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et de l’Agriculture peuvent, sur proposition le cas échéant des caisses nationales d’assurance maladie compétentes, autoriser son remboursement par application d’une cotation provisoire qu’ils déterminent pour une période d’un an renouvelable. Le remboursement de cet acte est subordonné à l’accomplissement des formalités d’entente préalable, comme il est indiqué à l’article 7 ci-après. Le délai prévu au paragraphe C dudit article est, dans ce cas, porté à quinze jours, l’expiration de ce délai devant être considérée comme un assentiment à la demande d’assimilation.” 

Article 5. – Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement 
“Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : 
– Les actes effectués personnellement par un médecin 
– Les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence 
– Les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. 

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.” 

Article 7. – Accord préalable 
“La caisse d’Assurance Maladie ne participe aux frais résultants de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations. 
Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’accord préalable : 
– les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4 
– les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP. 

Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée. Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance. Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé. 

Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable. La réponse de la caisse d’Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle. Lorsqu’un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d’un acte ou d’un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation. Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d’Assurance Maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes. 

Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l’instruction de la demande. Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la réception des pièces requises. Lorsqu’il y a urgence manifeste, le praticien dispense l’acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : “acte d’urgence”. […]” 

Il convient de retenir que les actes orthophoniques soumis à accord préalable sont notés avec la mention AP dans la nomenclature : il s’agit des séances de rééducation. La demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance ou de sa copie. 

Article 13. – Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade 
Lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé. 

Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) 
Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire. […] 

Indemnité horokilométrique (IK) 
Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2. […] 

L’indemnité horokilométrique s’ajoute à la valeur de l’acte […]. Pour les actes en K, Z, SP, SF, SFI, AMS, AMK, AMC, AMI, AIS, DI, AMP, POD, AMO et AMY de la NGAP ou les actes équivalents inscrits à la CCAM, l’indemnité horokilométrique se cumule avec l’indemnité forfaitaire prévue aux paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après : 
– L’indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne. […] 
– Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. […] 

À titre dérogatoire, la règle mentionnée au 2° ne s’applique pas : Lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les Caisses d’Assurance Maladie répondant aux objectifs des articles L.1110-1 du Code de la santé publique, L.162-1-11 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale, et L.111-2-1 et L. 111-1 du Code de la sécurité sociale.” 

Pour les orthophonistes, il est important de retenir que : 
– pour tout déplacement à domicile, l’orthophoniste facture une indemnité forfaitaire de déplacement (IFD). Sa valeur est de 2,50 €. 
– lorsque le domicile du professionnel n’est pas situé dans la même agglomération que le domicile du patient, une indemnité horokilométrique (IK) est facturée. Elle est multipliée par le nombre de kilomètres parcourus. Il convient d’appliquer au calcul du nombre de kilomètres un abattement de 2 km pour l’aller et 2 km pour le retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et haute montagne. 
– si l’orthophoniste qui se déplace au domicile du patient n’est pas l’orthophoniste le plus proche de ce domicile, l’indemnité horokilométrique sera calculée par rapport au professionnel le plus proche. 
– Cette dernière règle ne s’applique pas dans le cadre des PRADO. Les orthophonistes sont concernés par le PRADO AVC. 

Pour la métropole : 
– IFD – indemnité forfaitaire de déplacement : 2,50 € 
– IK – indemnité kilométrique 
– IK – Plaine : 0,24 €/km 
– IK – Montagne : 0,37 €/km 
– IK – A pieds, à ski : 1,07 €/km 

Article 13.1 – Frais de déplacement pour actes effectués dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées régi par le Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF) 
“Lorsque, au cours d’un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l’article 13 ci-dessus, qu’une seule fois.” Exemple : Si un orthophoniste voit plusieurs patients dans le même EHPAD lors du même déplacement, les frais de déplacement ne seront facturés que pour un seul patient. 

Deuxième partie de la NGAP 

Elle comprend entre autres la liste des actes orthophonique qui se situe au Titre IV chapitre II, article 2 intitulé « Rééducation des troubles de la voix, de la parole, de la communication et du langage ». La dernière actualisation pour les actes orthophoniques date du 24/01/2018, parue au Journal officiel le 21/03/2018. Elle a permis d’inscrire dans la NGAP les modifications inscrites dans l’avenant 16 à la convention nationale des orthophonistes. 

Un préambule est ainsi rédigé avant la liste des actes : Les cotations des actes de cet article ne sont pas cumulables entre elles. Le bilan orthophonique fait l’objet d’une prescription médicale, accompagnée, si possible, des motivations de la demande de bilan et de tout élément susceptible d’orienter la recherche de l’orthophoniste. 

Deux types de prescriptions de bilan peuvent être établis : 
– Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire : à l’issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur. Si des séances de rééducation doivent être dispensées, ce compte rendu comprend les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances que l’orthophoniste détermine, par dérogation à l’article 5 des dispositions générales. Sauf contre-indication médicale, il établit une demande d’accord préalable 
– Bilan orthophonique d’investigation : à l’issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur, accompagné des propositions de l’orthophoniste. Le prescripteur peut alors prescrire une rééducation orthophonique en conformité avec la nomenclature. L’orthophoniste établit une demande d’accord préalable. 

À la fin du traitement, une note d’évolution est adressée au prescripteur. Le compte rendu de bilan est communiqué au service médical à sa demande.” 

Le Bilan 
Concernant le bilan, il convient de retenir que : 
– le bilan orthophonique est réalisé sur prescription médicale 
– le compte rendu écrit de bilan orthophonique est obligatoire 
– Le compte rendu écrit doit être adressé au médecin prescripteur 
– le compte rendu doit comporter le diagnostic orthophonique et être conforme à l’architecture rédactionnelle du bilan telle qu’indiquée dans la convention 
– dans le cas de la prescription d’un “bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire”, l’orthophoniste établira une demande d’accord préalable directement à l’issue du bilan, en fonction du diagnostic établi 
– le compte rendu n’est adressé au service médical que si celui-ci le demande 
– Les bilans ne sont pas soumis à accord préalable 
– les bilans de renouvellement sont facturées avec une décote de 30% 

Les séances 
Les séances de rééducation peuvent être individuelles ou de groupe. Selon le coefficient des actes, la durée minimale est différente. La NGAP indique une durée minimale et non maximale. Le nombre de séances demandés par accord préalable et la procédure de renouvellement sont également détaillées. 

 – Pour les AMO 8 à 12 : “la séance doit avoir une durée minimale de 30 minutes, sauf mention particulière. La première série de 30 séances est renouvelable par séries de 20 séances au maximum. Si, à l’issue des 50 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.” 

 – Pour les AMO 13.8 : “la séance doit avoir une durée minimale de 30 minutes, sauf mention particulière. La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum. Ce renouvellement est accompagné d’une note d’évolution au médecin prescripteur. Si, à l’issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.” 

 – Pour les AMO 15.6 et 15.7 : “la séance doit avoir une durée de l’ordre de 45 minutes ne pouvant être inférieure à 30 minutes, sauf mention particulière. La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum. Ce renouvellement est accompagné d’une note d’évolution au médecin prescripteur. Si, à l’issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.” 

 – Pour les AMO 14 et 15.4 : “la séance doit avoir une durée minimale de 45 minutes, sauf mention particulière. La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum. Ce renouvellement est accompagné d’une note d’évolution au médecin prescripteur. Si, à l’issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.” 

Cet article peut être retrouvé ici sur le site de la FNO.